FORMULIR REFUND/RESCHEDULE
Nama: ISTIQAMAH, CIK DARA KAMILA, DHARMA SETYAWAN
Alamat:
Nomor HP: 089502750772
Email:
Kode Booking:
Nama Petugas : SEKAR
Dengan ini mengajukan:

☐ Pembatalan (refund)     ☐ Perubahan jadwal (reschedule)
Pembatalan (Refund)
Transfer (pilih salah satu)
Nama Bank: BCA
Nomor Rekening: 5165189407
Pemilik Rekening: CIK DARA KAMILA
Alasan Pembatalan: Orangtua ( bapak ) tiba tiba sakit
Nominal Pengembalian: Rp 630,000
Perubahan Jadwal (Reschedule)
Dari:
Ke:
Jadwal:
Kelas Layanan Lama ☐ Bisnis   ☐ Eksekutif   ☐ Royal
Kelas Layanan Baru ☐ Bisnis   ☐ Eksekutif   ☐ Royal

Diketahui
Manager Usaha Cabang





RIZKA MAULANA
Pontianak, 21 September 2026
Koordinator Pemasaran





AGUS SUDARMAN
* Perubahan jadwal hanya dapat dilakukan 1 (satu) kali