FORMULIR REFUND/RESCHEDULE
Nama: EMMA
Alamat:
Nomor HP: 0812-4953-3023
Email:
Kode Booking:
Nama Petugas : Turun layanan bis 10a
Dengan ini mengajukan:

☐ Pembatalan (refund)     ☐ Perubahan jadwal (reschedule)
Pembatalan (Refund)
Transfer (pilih salah satu)
Nama Bank: BNI
Nomor Rekening: 0370875719
Pemilik Rekening: Emma Widiyastuti Azizah
Alasan Pembatalan: KENDALA TEHNIS DI BIS
Nominal Pengembalian: Rp 510,000
Perubahan Jadwal (Reschedule)
Dari:
Ke:
Jadwal:
Kelas Layanan Lama ☐ Bisnis   ☐ Eksekutif   ☐ Royal
Kelas Layanan Baru ☐ Bisnis   ☐ Eksekutif   ☐ Royal

Diketahui
Manager Usaha Cabang





RIZKA MAULANA
Pontianak, 28 Agustus 2026
Koordinator Pemasaran





AGUS SUDARMAN
* Perubahan jadwal hanya dapat dilakukan 1 (satu) kali