FORMULIR REFUND/RESCHEDULE
Nama: ASTUTI
Alamat:
Nomor HP: 081256066572
Email:
Kode Booking:
Nama Petugas : TURUN LAYANAN // 6
Dengan ini mengajukan:

☐ Pembatalan (refund)     ☐ Perubahan jadwal (reschedule)
Pembatalan (Refund)
Transfer (pilih salah satu)
Nama Bank: MANDIRI
Nomor Rekening: 1460006769926
Pemilik Rekening: MI MIE DIANA
Alasan Pembatalan:
Nominal Pengembalian: Rp 160,000
Perubahan Jadwal (Reschedule)
Dari:
Ke:
Jadwal:
Kelas Layanan Lama ☐ Bisnis   ☐ Eksekutif   ☐ Royal
Kelas Layanan Baru ☐ Bisnis   ☐ Eksekutif   ☐ Royal

Diketahui
Manager Usaha Cabang





RIZKA MAULANA		 Pontianak, 28 Agustus 2026
Koordinator Pemasaran





AGUS SUDARMAN
* Perubahan jadwal hanya dapat dilakukan 1 (satu) kali