FORMULIR REFUND/RESCHEDULE
Nama: Asih Khairunnisa dan deky syahfitrah
Alamat:
Nomor HP: +62 896-5194-4197
Email:
Kode Booking:
Nama Petugas : DAMRI APPS REFUND
Dengan ini mengajukan:

☐ Pembatalan (refund)     ☐ Perubahan jadwal (reschedule)
Pembatalan (Refund)
Transfer (pilih salah satu)
Nama Bank: BCA
Nomor Rekening: 1711384745
Pemilik Rekening: Asih Khairunnisa
Alasan Pembatalan: MASIH ADA JADWAL CEK DARAH
Nominal Pengembalian: Rp 450,000
Perubahan Jadwal (Reschedule)
Dari:
Ke:
Jadwal:
Kelas Layanan Lama ☐ Bisnis   ☐ Eksekutif   ☐ Royal
Kelas Layanan Baru ☐ Bisnis   ☐ Eksekutif   ☐ Royal

Diketahui
Manager Usaha Cabang





RIZKA MAULANA
Pontianak, 26 Agustus 2026
Koordinator Pemasaran





AGUS SUDARMAN
* Perubahan jadwal hanya dapat dilakukan 1 (satu) kali