FORMULIR REFUND/RESCHEDULE
Nama: FERI
Alamat:
Nomor HP: 089516291356
Email:
Kode Booking:
Nama Petugas : RIA
Dengan ini mengajukan:

☐ Pembatalan (refund)     ☐ Perubahan jadwal (reschedule)
Pembatalan (Refund)
Transfer (pilih salah satu)
Nama Bank: BCA
Nomor Rekening: 6465366790
Pemilik Rekening: UTI PERIYANDI
Alasan Pembatalan:
Nominal Pengembalian: Rp 157,500
Perubahan Jadwal (Reschedule)
Dari:
Ke:
Jadwal:
Kelas Layanan Lama ☐ Bisnis   ☐ Eksekutif   ☐ Royal
Kelas Layanan Baru ☐ Bisnis   ☐ Eksekutif   ☐ Royal

Diketahui
Manager Usaha Cabang





RIZKA MAULANA		 Pontianak, 25 Juni 2026
Koordinator Pemasaran





AGUS SUDARMAN
* Perubahan jadwal hanya dapat dilakukan 1 (satu) kali