FORMULIR REFUND/RESCHEDULE
Nama: IMAM
Alamat:
Nomor HP: 081253338995
Email:
Kode Booking:
Nama Petugas : TURUN LAYANAN 32A
Dengan ini mengajukan:

☐ Pembatalan (refund)     ☐ Perubahan jadwal (reschedule)
Pembatalan (Refund)
Transfer (pilih salah satu)
Nama Bank: BRI
Nomor Rekening: 304901032477537
Pemilik Rekening: IMAM MA ARIF
Alasan Pembatalan:
Nominal Pengembalian: Rp 60,000
Perubahan Jadwal (Reschedule)
Dari:
Ke:
Jadwal:
Kelas Layanan Lama ☐ Bisnis   ☐ Eksekutif   ☐ Royal
Kelas Layanan Baru ☐ Bisnis   ☐ Eksekutif   ☐ Royal

Diketahui
Manager Usaha Cabang





RIZKA MAULANA		 Pontianak, 24 Maret 2026
Koordinator Pemasaran





AGUS SUDARMAN
* Perubahan jadwal hanya dapat dilakukan 1 (satu) kali